兴安盟某公司“2·4”一般中毒窒息事故调查报告

来源:兴安盟安全生产委员会办公室 发布时间:2026-03-02 08:39

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  2026年2月4日,兴安盟某公司排污井疏通作业过程中,发生一起一般中毒窒息生产安全事故,造成2人死亡,直接经济损失约460万元。

  事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规,盟行署成立了事故调查组,聘请专业检测机构参与调查。调查组遵循“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘查、调查取证、查阅资料、问询谈话、检测分析等方式,查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关单位和人员处理建议,针对事故原因及暴露的突出问题,提出了整改和防范措施。

  经调查认定,该起事故是一起因有限空间和高空混合作业安全管理缺失、作业人员违规操作、盲目施救引发的一起一般中毒窒息生产安全责任事故。

  一、事故基本情况

  (一)事故发生经过

  下午16时04分,韩某和汪某抵达公司8号场外;16时19分,汪某未佩戴任何防护用具,打开排污井盖入井,仅数秒后因吸入高浓度氨气和硫化氢等混合气体晕倒至井内;16时20分,韩某发现汪某晕倒后立即站在围栏入口向赵某呼救,随即未采取通风、检测等安全措施入井施救。赵某听到呼救后立即跑向井口,发现韩某2人已晕倒在井内,呼叫两人没有反应。16时24分,赵某向公司负责人报告事故;17时51分,汪某被救出;18时21分,韩某被救出,经现场医护人员确认,两人均已无生命体征。

  (二)人员伤亡及直接经济损失情况

  汪某,韩峰2人死亡,直接经济损失约460万元。

  二、事故原因分析

  事故直接原因是:汪某违规进入有限空间作业,主要负责人韩某盲目施救,导致2人先后吸入高浓度氨气和硫化氢等混合气体死亡。

  (一)直接原因分析

  1.作业人员违规操作。汪某、韩某在进入排污井作业前,未办理有限空间作业审批,未检测井内毒害气体,未佩戴防护装备,违规进入高浓度毒害气体环境作业,导致先下井的汪某中毒晕倒。

  2.盲目施救扩大事故。韩某发现汪某晕倒后,未采取通风、隔离等措施,盲目入井施救中毒晕倒,造成死亡人员增加。

  3.毒害气体浓度超标。经检测,事故排污井内氨气和硫化氢浓度远高于国家标准限值,其中硫化氢浓度超短时间接触容许浓度[1]6.9倍,氨气浓度超短时间接触容许浓度4.2倍。加之该井长时间封闭,毒害气体高浓度积聚,导致人员短时中毒窒息。

  (三)间接原因分析

  1.某公司外包单位:未建立有限空间作业安全管理制度和操作规程,未明确安全要求和应急措施。未执行高风险作业审批流程,作业前未通知某公司。从业人员安全培训和应急演练流于形式,未配备气体检测设备和个人防护装备。未安排现场作业监护人,自救互救能力匮乏,安全生产主体责任严重缺位。

  2.某公司:外包作业管理混乱,未审核外包单位资质,未签订安全管理协议,合同转嫁安全风险,对外包单位进场作业失管失察。未开展毒害风险辨识,排污井无安全警示标识,未组织应急演练,应急处置能力不足。

  三、对有关责任单位和责任人员的处理建议

  对事故责任单位及有关人员均依法依规进行处理。

  四、事故整改和防范措施建议

  为深刻吸取事故教训,切实防范化解同类生产安全事故风险,督促企业落实安全生产主体责任,强化属地和行业安全生产监管职责,结合事故原因分析和暴露出的问题,提出整改和防范措施。

  一要健全安全管理体系,强化安全管理基础。某公司要立即依法设置安全生产管理机构、配备安全生产管理人员,健全全员安全生产责任制,细化岗位职责并严格考核;立即组织完善有限空间作业等安全生产规章制度和操作规程,开展安全风险辨识和分级管控;聘请第三方专家团队,对本企业所有生产、经营、建设单元进行全方位安全评估会诊。

  二要压实属地管理责任,提升管理针对性和有效性。园区要严格履行属地安全生产管理职责,将安全生产工作与业务工作同部署、同推进、同检查、同考核。要结合企业特点,组织对驻区企业开展全覆盖安全生产检查,重点检查养殖场、污水处理厂等涉及有限空间作业企业,及时发现并督促企业消除各类隐患。

  三要加强安全生产宣传教育,营造区域安全生产氛围。园区要通过案例警示、培训指导、媒体传播等多种方式,广泛宣传有限空间作业安全知识和相关法律法规,重点普及氨气、硫化氢等毒害气体的危害、检测方法和防护要求,提升企业负责人、安全管理人员和作业人员的安全意识和防范能力。

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