兴安盟某公司“5·28”机械伤害事故调查报告

  2025年5月28日，兴安盟某公司发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约130万元。

  事故发生后，兴安盟委、行署高度重视，有关部门负责同志立即赶到现场指挥救援、指导善后处置。为进一步查明事故原因，厘清事故责任，严肃追责问责，严防同类事故发生，盟行署成立了事故调查组，对该起事故进行调查处理。

  调查组认真贯彻落实盟委、行署领导同志指示批示精神，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、调查询问、模拟实验等方式，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和人员处理建议，针对事故原因及暴露的突出问题，提出了防范整改措施。

  经调查认定，某公司“5·28”事故，是一起因作业人员违反单人单岗作业禁令及操作规程，擅自拆除输送机防护网，在清料作业中误将手臂和铁锹同时卷入输送机尾轮与钢梁夹角，导致右臂被齐肩切断致死的一起一般机械伤害生产安全事故。

  一、事故基本情况

  （一）事故发生经过

  5月28日凌晨1时59分，为清理尾轮轴体附着的物料，刘某某在未停机、未报告，且现场无人监护情况下，擅自拆除尾轮西侧防护网，手持铁锹近端，将手臂和铁锹同时伸入尾轮右侧和机架钢梁上方进行清料做业时，不慎将手套与铁锹卷入尾轮，同时将手臂带入尾轮与钢梁夹角，在约0.5秒左右时长内，其整条右臂被卷入机械，致使其右臂联同衣袖被尾轮与钢梁夹角齐肩切割离体。险情发生后，刘某某迅速逃离现场，同时以对讲机向当班人员呼救，因伤情过重，失血过多，倒于15米外车间北门口。当班班长张某某接到呼救信息后，立即赶往现场同时拨打急救电话并向分厂及公司有关领导报告。后经盟人民医院医护人员现场诊治，当场宣布伤者死亡。

  （二）人员伤亡和直接经济损失情况

  本次事故共造成刘某某1人死亡，直接经济损失约190万元。

  二、事故原因分析

  事故直接原因是：工人刘某某严重违反输送机操作规程，擅自拆除防护网，违章冒险实施单人清料作业，导致右臂卷入皮带尾轮与钢梁夹角被齐肩切断，因失血性休克致死。

  （一）直接原因分析

  刘某某安全生产和遵章守纪意识缺失，风险辨识和防范能力匮乏，工作制度和操作规程掌握不深不透，违反禁止单人作业禁令，擅自在机械运转状态下拆除防护网进行清料作业，导致其本人受伤死亡。

  （二）间接原因分析

  刘某某无视岗位操作规程和带式输送机安全规范（GB 14784-2013）有关规定，在未停机、未报告、且现场无监护人情况下，擅自拆卸输送机防护栏，单人清料作业，导致事故发生。

  三、相关单位存在的主要问题

  调查发现，某公司重视安全生产，各项制度相对完善，教育培训分级开展，隐患排查覆盖全面，按需组织应急演练，足额配备安管人员，死者档案资料完善，劳动防护用品齐全，企业基本履行了法定主体责任。但从企业本质安全方面看，公司还存在一些突出问题，主要包括安全管理存在盲区漏项；全员责任制需进一步厘清；安全教育培训需要加强；应急演练质效需要提升；吸取事故教训不够系统深刻。

  四、对有关责任人员和其所在单位的处理建议

  对事故责任单位及有关人员均依法依规进行处理。

  五、事故整改和防范措施建议

  为进一步提高企业安全生产管理能力，强化部门监管和党政领导责任，严防各类生产安全事故发生，提出工作建议如下。

  （一）夯实安全基础，强化主体责任

  某公司要立即变更企业主要负责人；修订应急预案并重新备案；细化全员岗位责任制，精准明确各岗位职责；发布安全管理机构和专职安全管理人员任职命令；强化安全部及安全管理人员和注册安全工程师作用，根据岗位需要调整和配备专职安全管理人员，聘请安全总监专门从事安全管理工作；对安全管理制度进行一次全面自查，强化执行效果；立即组织开展一次全员岗位风险辨识，查找身边问题隐患；组织召开一次事故警示教育大会；开展一次机械设备事故现场应急处置演练；乌钢要结合有关部门统一部署，建立健全企业隐患内部报告奖励机制，充分征求企业各层级人员意见，修订完善企业隐患内部报告奖励机制，健全优化企业奖惩制度，全力提高各层级员工工作积极性，严禁出现“以罚代管”“推诿扯皮”情形，各层级应做到“补位、不缺位”；组织对近五年来本企业发生的生产安全事故进行全面分析评估，提高事故防范能力，全面夯实安全管理基础。

  （二）强化监管措施，提升监管质效

  属地应急管理局和工信局要联合开展重点工业企业安全管理质效提升行动，厘清细化部门职责，明确安全监管任务，严格监督检查频率，强化安全风险管控，此项工作年底前完成；配合上级开展乌钢安全风险评估，严格落实分级监管要求，做到隐患闭环整改；属地应急管理局要深入分析研究本部门法定职责，认真贯彻落实上级涉及检查有关规定，整合机关与执法机构力量，科学、有序、高效组织对重点企业开展监督检查；属地工业和信息化局要进一步提高履职意识，按照部门职责依法依规将该公司等工业企业纳入安全管理范围，并实施有效管理；属地安委办要立即组织对某公司开展一次联合监督检查，重点检查企业安全管理人员配备、制度建设及执行、安全教育培训、隐患自查自纠、重要设备设施运行、安全风险辨识和管控、重大危险源备案治理、重大隐患排查治理等内容，及时发现并严肃惩处违法违规行为，坚决压实企业主体责任，不断提高安全监管水平。

  （三）狠抓宣教培训，提升处突能力

  属地人民政府要统筹抓好安全生产工作，立即部署有关部门组织开展一次高危行业主要负责人、安全管理人员和特种作业人员集中培训，提高企业安全管理能力和应急处突能力；要组织开展一次包含所有政府部门、乡镇、街道、社区等涉及“九小场所”的安全业务培训，提高全社会安全管理水平；要督促各有关部门进一步加大安全生产宣传力度，结合安全生产“五进”活动，利用多媒体直播、发放传单及发布警示信息等方式，在全社会营造安全生产氛围，严防各领域事故发生。